Le rôle et la place de chaque professionnel de santé ont été précisés dans la partie les professionnels de santé impliqués dans CARDIAUVERGNE.
- Le patient va être suivi à son domicile par son Infirmière libérale, sur prescription médicale.
- Il se rendra aux consultations prévues chez le Médecin Généraliste et le Cardiologue, au rythme déterminé par la gravité de son atteinte.
- Il lui est systématiquement indiqué un bilan diététique (si celui-ci n’a pas été fait pendant son hospitalisation) suivi d’au moins une consultation chez la Diététicienne (acte dérogatoire).
- Une réadaptation à l’effort adaptée doit être proposée, selon les possibilités locales, en Centre Spécialisé, puis/ou par un Kinésithérapeute libéral mais uniquement pour les patients parfaitement stabilisés et sur prescription médicale (réhabilitation qui peut se faire le plus souvent, à distance de l’épisode aigu).
- L’infirmière de liaison de CARDIAUVERGNE ou l’infirmière référente locale veillera à une bonne mise en place de ce parcours de soins coordonné par une visite systématique au cours de la première semaine du retour au domicile : est alors remis au patient la bascule électronique et à l’Infirmière la tablette graphique pour partage du dossier.
Lors de ce « bilan d’installation » le volet social sera éventuellement réactivé.
Le Pharmacien, 1 fois/mois (à chaque délivrance médicamenteuse) aura un entretien avec le patient pour vérifier :
- l’adhésion au traitement
- les effets secondaires
- la compréhension de la maladie
- il transmettra les informations à la Cellule de Coordination
La relance téléphonique et le rappel des rendez-vous sont faits par la Cellule de Coordination.
Cliniques :
- À partir de la dernière fiche du patient: prise de 2kg en 2 jours (ou perte de poids)
- Depuis la sortie d’hospitalisation : prise de poids de plus de 5kg
- Augmentation des œdèmes
- Pression artérielle > 130/80mmHg ou <90/60mmHg
- Rythme cardiaque irrégulier, rapide (>90/min)
- Changement de stade NYHA
Para-cliniques :
- Augmentation de la créatinémie de 30% par rapport à la valeur antérieure
- Potassium inférieur à 3.50 ou supérieur à 5
- Natrémie inférieure à 130
- BNP supérieur à 500 ou si variation supérieure à 100%
- Nt-Pro-BNP supérieur à 500 ou si variation supérieure à 100%
- Hémoglobine inférieure à 10
- INR supérieur à 4
- Digoxinémie supérieure à 2.5
Validation des alertes –> Intervention