Études cliniques | Projet MYOVEG

Vous avez plus de 65 ans et souhaitez contribuer à l’avancée de la recherche en nutrition et en santé ? Participez à l’étude MYOVEG et aidez-nous à mieux comprendre les effets d’une alimentation riche en végétaux sur la santé musculaire des seniors.

Je suis volontaire pour participer aux études de l’Unité d’Exploration en Nutrition (UEN). Mes coordonnées sont les suivantes :

Nom d'usage

Nom de naissance

Prénom

Profession

Date de naissance

Lieu de naissance (ville)

Lieu de naissance (département)

Adresse postale

Code postal

Ville

Téléphone fixe

Téléphone portable

E-Mail

Moyen.s de contact préféré.s ?

Merci de nous communiquer tout changement d'adresse ou de téléphone afin d'être facilement joignable.

 

Sexe

Poids (kg)

Taille (m)

Tour de taille (cm)

Tour de hanche (cm)

Régime alimentaire ?

Précisez ici

Aversion alimentaire ?

Précisez ici

Allergie alimentaire ?

Précisez ici

Tabac

Précisez le nombre de cigarette.s par jour

Précisez le nombre d'année.s de tabagisme

Alcool

Précisez le nombre de verre.s par jour

Précisez le nombre de jour.s de consommation d'alcool par semaine

Activité physique de loisirs ou dans le cadre d’une activité professionnelle

D'intensité modérée (marche, randonnée, danse, jardinage, renforcement musculaire, etc.)

Nombre d'heures par semaine

Les activités physiques d’intensité modérée sont des activités qui demandent un effort physique modéré et causant une petite augmentation de la fréquence respiratoire ou du rythme cardiaque.

 

De forte intensité (courir, nager, porter des charges lourdes, arts martiaux, vélo, etc.)

Nombre d'heures par semaine

Les activités physiques de forte intensité sont des activités nécessitant un effort physique important et causant une augmentation conséquente de la fréquence respiratoire et du rythme cardiaque.

 

Antécédents médicaux notables

Lesquels

Cancer - Précisez ici la date et le type

Allergies médicamenteuses - Précisez ici

Suivez-vous un traitement ?

Nom de tous les médicaments, toutes les spécialités (cardiologie, ophtalmologie, etc.), comprimés, injections, gouttes

Les informations recueillies dans ce formulaire sont strictement confidentielles et ne sont accessibles que par le personnel habilité et soumis au secret professionnel et médical de l’UEN / CRNH. Ces informations visent à constituer une liste de volontaires potentiels aux essais cliniques menés sur notre plateforme. Cette liste reste à usage exclusif de l’UEN/CRNH. Vos données seront traitées conformément à la règlementation relative aux données personnelles et en particulier la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés et le Règlement (UE) n° 2016/679 du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel (RGPD).

 

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Unité d’Exploration en Nutrition - CHU Clermont-Ferrand,
58 rue Montalembert, 63 000 Clermont-Ferrand

crnh@chu-clermontferrand.fr | 04 73 75 42 75